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Le risque de se réveiller Impact de la hausse soudaine de la pression artérielle

TPar la surveillance de la pression artérielle ambulatoire (TA), nous savons que la TA suit habituellement un rythme circadien distinct, caractérisé par un déclin nocturne de 10 à 30% pendant le sommeil suivi d'une augmentation modérée à marquée coïncidant avec le réveil (1). Pendant plus de deux décennies, les cardiologues préventifs et les spécialistes de l'hypertension ont manifesté un vif intérêt au début de la matinée puisqu'il est devenu évident que l'apparition d'événements aigus, y compris la mort subite, l'infarctus du myocarde et l'AVC, survient dans les 4 à -awakening (2,3). Puisque la TA, la fréquence cardiaque et ces événements cardiovasculaires suivent tous le même schéma temporel, on a soupçonné qu'il existe une relation physiopathologique entre les aberrations hémodynamiques telles que la poussée BP matinale et les lésions vasculaires (3).

Des chercheurs antérieurs ont caractérisé la poussée de la PA matinale associée à une lésion accrue des organes cibles (3,4). Les facteurs de risque pour un profil d'hypertension excessive tôt le matin comprennent un âge plus avancé, une consommation excessive d'alcool et / ou de tabac, des temps de sommeil plus longs et des temps d'éveil plus tardifs, des climats froids et le jour de la semaine (5,6). Plusieurs études réalisées au cours de la dernière décennie ont révélé des relations significatives entre la poussée de BP et la maladie vasculaire (7), l'hypertrophie cardiaque (4) et les lésions de la substance blanche du cerveau (6,8). Des études prospectives chez des individus japonais (8,9) ont démontré un impact clinique de la poussée de BP tôt le matin dans la prédiction d'événements cardiovasculaires. Dans une de ces cohortes avec environ 3,5 ans de suivi, pour chaque augmentation de 10 mmHg du pic systolique tôt le matin obtenu au départ, le risque d'AVC a augmenté de 22% (8). Il convient de noter que cette modification de la tension artérielle après survenue prédit des événements cardiovasculaires indépendamment de l'âge, de la pression systolique moyenne sur 24 heures et du traitement antihypertenseur. Dans une population distincte à Ohasama, au Japon, qui avait une période de suivi médiane de dix ans (9), une forte augmentation de la TA au petit matin était associée au développement d'un AVC hémorragique. En outre, dans une étude de cohorte plus restreinte en France (10), un taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaires plus élevé a été observé chez les patients présentant une augmentation de la TA le plus élevée par rapport aux patients du groupe présentant une augmentation minimale de la TA le matin.

Ainsi, des études antérieures ont suggéré une relation parallèle entre la poussée BP tôt le matin et les résultats cardiovasculaires, mais ont manqué dans les numéros d'événements et suffisamment de puissance statistique pour clarifier à quel niveau de la poussée BP matinale le risque semble devenir excessif. Dans ce numéro de HypertensionLi et ses collègues (11) ont utilisé la base de données internationale sur la pression artérielle ambulatoire en relation avec les résultats cardiovasculaires (IDACO) pour répondre à ces questions. Il est clair que leurs analyses ont des avantages par rapport aux études antérieures: d'abord, la population est grande et hétérogène (5645 personnes et plus de la moitié sont des femmes de 8 pays sur 3 continents); deuxièmement, la période de suivi et le nombre d'événements sont considérablement plus élevés que toutes les études antérieures avec 11,4 années de suivi médian et plus de 600 événements cardiovasculaires. Les enquêteurs ont utilisé 2 définitions différentes de la poussée matinale dans BP - la première a été appelée la pic de sommeil du matin et défini comme la différence entre la pression matinale au cours des 2 premières heures après le réveil et la moyenne de la pression artérielle nocturne la plus basse. Cela ressemblait à la définition utilisée par Kario et ses collègues (8) dans leur description séminal de l'impact de la poussée de tension artérielle matinale sur les événements d'AVC dans une cohorte japonaise plus âgée. La deuxième définition était la sursaut du matin avant le réveil et était la différence calculée entre la PA du matin pendant les 2 premières heures après le réveil et la TA pendant les 2 premières heures avant le réveil. Le décile supérieur de ces deux définitions de la poussée de tension artérielle matinale était de 37 mmHg et de 28 mmHg, respectivement. De plus, la pression artérielle absolue du matin était de 145,8 mmHg contre 123,7 mmHg chez les sujetse centile contre ci-dessous les 90e percentile en utilisant la définition de la surtension matinale du sommeil systolique. En général, les tendances pour les 2 méthodes étaient similaires - la poussée de tension artérielle matinale était associée à une augmentation de 30 à 45% du risque d'accident cardiovasculaire. À noter que les deux définitions étaient assez robustes et similaires pour les événements cardiaques, mais pas pour les accidents vasculaires cérébraux. La raison en est peu claire, mais les auteurs ont noté des différences démographiques dans les pays asiatiques présentant un risque significativement plus élevé d'AVC hémorragique dans le premier décile du matin, mais pas pour les AVC ischémiques, ce qui contredit l'étude de Kario (8).

Du point de vue clinique, l'analyse de Yi et al. (11) permet de déterminer le point de rupture auquel les lésions cardiovasculaires commencent à se manifester. En utilisant les deux définitions, les auteurs suggèrent qu'une élévation systolique de la PA du matin par une définition de <20 mmHg est peu susceptible d'être associée à un risque accru. Ceci est utile et il serait important de savoir ce que la TA systolique absolue est en corrélation avec les valeurs de surtension utilisées pour tracer contre les ratios de risque ajustés. Cependant, la caractérisation de la population en ce qui concerne la poussée de tension artérielle matinale - les personnes ayant des antécédents d'événements vasculaires ou de co-morbidités cardiovasculaires majeures (p. Ex. Diabète sucré ou insuffisance rénale chronique) présentent un risque accru valeurs de surge par rapport à un groupe de patients hypertendus en meilleure santé?

Un nombre important d’enquêtes ont été menées sur le mécanisme de la poussée matinale de la tension artérielle et son lien potentiel avec les dommages cardiovasculaires (3).L'augmentation de l'activité du système nerveux sympathique et l'activation du système réninangiotensine ont toutes deux été considérées comme des facteurs possibles d'augmentation de la résistance vasculaire et de la poussée de PA du matin. La question de savoir si ces mécanismes de l'élévation de la PA du matin transmettent indépendamment les lésions vasculaires n'est pas claire mais préoccupante sur le plan théorique car on sait que la stimulation alpha-adrénergique et l'activation rénine-angiotensine-aldostérone peuvent augmenter le tonus vasculaire, le vasospasme coronaire et les tendances prothrombotiques (VOIR) (1,3).

Séquence d'événements menant à des événements cardiovasculaires tôt le matin

Maintenant qu'il existe une meilleure caractérisation des preuves reliant une surtension de 28 à 37 mmHg de la pression artérielle matinale exagérée à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaires, il semble raisonnable d'envisager un traitement antihypertenseur à cette période de la journée. En fait, une tentative substantielle d'évaluer le bénéfice d'une thérapie ciblant BP et la fréquence cardiaque au début de la matinée avec le vérapamil à libération prolongée (COER) à libération contrôlée par rapport au traitement diurétique et / ou bêta-bloquant conventionnel sur les événements cardiovasculaires tôt le matin. initié il y a plus de 12 ans (12). L'étude Controlled Onset Verapamil Investigation pour les critères cardiovasculaires (CONVINCE) était une étude de 17 000 patients qui définissait les événements cardiovasculaires du matin comme ceux survenant dans les 6 premières heures après le réveil et qui devaient initialement avoir une puissance statistique suffisante pour évaluer ce résultat prédéterminé. versus thérapie non ciblée. Malheureusement, en raison de l’arrêt prématuré de l’essai 3 ans plus tôt par le promoteur de l’étude, il n’ya pas eu suffisamment d’épreuves pour évaluer les résultats de l’événement tôt le matin.

Il semble peu probable qu'un autre essai à grande échelle soit mené pour évaluer si la réduction de la poussée matinale de la PA réduira la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, étant donné que cet essai devra avoir une taille d'échantillon considérable et durer de nombreuses années. Il y a cependant un certain nombre d'études qui démontrent qu'il peut ne pas être difficile d'intervenir dans les valeurs de pointe de tension artérielle matinale avec des traitements antihypertenseurs ciblés (13,14). Le blocage alpha-adrénergique au coucher (13) peut être un moyen efficace à la fois de réduire la poussée de PA du matin et de réduire l'indice de masse ventriculaire gauche ainsi que la microalbuminurie chez les patients présentant une «hypertension matinale» incontrôlée. De plus, il a été démontré que les inhibiteurs de la rénine-angiotensine qui maintiennent des effets pharmacodynamiques au début de la matinée ont un effet significatif sur la poussée matinale de la TA (14). Étant donné que la période précoce coïncide avec la fin de la période d'administration des médicaments à prise unique quotidienne, l'atténuation de l'efficacité antihypertensive est relativement courante. Sur la base des résultats de cette nouvelle étude importante de Yi et al (11), il convient de surveiller de plus près la TA tôt le matin, en particulier chez les patients à haut risque de maladies cardiovasculaires et ceux qui continuent à fumer.


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